CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节的诊断价值

杜海豪 谭雄木 程留慧 王亚洲 窦允龙 王道清

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CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节的诊断价值

    通讯作者: 王道清, 1226417279@qq.com

Diagnostic value of CT guided percutaneous biopsy for peripheral solitary pulmonary ground-glass nodules

    Corresponding author: Daoqing Wang, 1226417279@qq.com
  • 摘要: 目的 探讨CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节(GGO)的诊断价值。 方法 选取2017年1月至12月行CT检查的59例肺GGO患者,均接受CT引导下经皮穿刺活检,经手术、临床或随访结果证实。根据肺GGO轴位最大直径、实性成分所占比例、病变位置、距胸膜的距离、穿刺针-胸膜的角度、调针次数进行分组,采用单因素分析测定诊断的准确率、灵敏度、特异度及并发症的发生率。混合型GGO中实性成分≤50%和>50%之间的良恶性比较采用χ2检验。 结果 CT引导下经皮穿刺活检对59例周围孤立性肺GGO患者诊断的准确率、灵敏度和特异度分别为89.8%(53/59)、84.2%(32/38)、100%(21/21),病理结果均证实为腺癌。根据方法中的不同分组,测定诊断的准确率较高且均≥80%,灵敏度均≥75%,特异度均为100%,但总体并发症的发生率较高。混合型GGO实性成分≤50%和>50%之间的良恶性比较,差异有统计学意义(χ2=6.13,P=0.01)。 结论 CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺GGO具有较高的诊断价值,GGO中实性成分比例与其恶性程度有一定的相关性。
  • 图 1  周围孤立性肺磨玻璃结节患者(男性,47岁)的CT图和病理图

    Figure 1.  CT and pathology of patients with solitary lung ground glass-opacity (male, 47 year)

    表 1  CT引导下经皮穿刺活检对59例周围孤立性肺磨玻璃结节患者的临床和病理结果(例)

    Table 1.  Clinical and pathological results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity under CT guidance            percutaneous biopsy(case)

    病理结果 经手术、临床或随访结果证实 合计
    阳性(恶性) 阴性(良性)
    阳性(恶性) 32 0 32
    阴性(良性) 6 21 27
    合计 38 21 59
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    表 2  CT引导下经皮穿刺活检对不同分组的59例周围孤立性肺GGO患者的诊断结果

    Table 2.  Diagnostic results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity in different groups under CT guided percutaneous biopsy

    分组 例数 灵敏度(%) 特异度(%) 误诊率(%) 漏诊率(%) 准确率(%) 并发症的发生率(%)
    轴位最大直径(d,cm)
     d<1 21 85.7(12/14) 100(7/7) 0 14.3(2/14) 90.5(19/21) 59.4
     1≤d<2 27 82.4(14/17) 100(10/10) 0 17.6(3/17) 88.9(24/27) 42.7
     d≥2 11 85.7(6/7) 100(4/4) 0 14.3(1/7) 90.9(10/11) 31.1
    实性成分所占比例
     pGGO 14 77.8(7/9) 100(5/5) 0 22.2(2/9) 85.7(12/14) 54.7
     mGGO实性成分≤50% 29 89.5(17/19) 100(10/10) 0 10.5(2/19) 93.1(27/29) 36.2
     mGGO实性成分>50% 16 80.0(8/10) 100(6/6) 0 20.0(2/10) 87.5(14/16) 41.1
    病变位置
     上叶 27 82.4(14/17) 100(10/10) 0 17.6(3/17) 88.9(24/27) 42.3
     中叶 6 75.0(3/4) 100(2/2) 0 25.0(1/4) 83.3(5/6) 39.7
     下叶 26 88.2(15/17) 100(9/9) 0 11.8(2/17) 92.3(24/26) 59.6
    距胸膜的距离(cm)
     <1 21 86.7(11/13) 100(8/8) 0 13.3(2/13) 90.5(19/21) 41.2
     ≥1 38 84.0(21/25) 100(13/13) 0 16.0(4/25) 89.5(34/38) 54.7
    穿刺针-胸膜的角度(α)
     α<30° 7 80.0(4/5) 100(2/2) 0 20.0(1/5) 85.7(6/7) 61.1
     30°≤α<60° 35 85.7(18/21) 100(14/14) 0 14.3(3/21) 91.4(32/35) 49.7
     α≥60° 17 83.3(10/12) 100(5/5) 0 16.7(2/12) 88.2(15/17) 41.1
    调针次数(次)
     0 43 88.9(24/27) 100(16/16) 0 11.1(3/27) 93.0(40/43) 33.3
     1 11 71.7(5/7) 100(4/4) 0 28.3(2/7) 81.8(9/11) 42.7
     ≥2 5 75.0(3/4) 100(1/1) 0 25.0(1/4) 80.0(4/5) 57.1
     注:表中,GGO:磨玻璃结节;pGGO:单纯型GGO;mGGO:混合型GGO。
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    表 3  45例混合型肺磨玻璃结节不同比例实性成分的良恶性对比

    Table 3.  Comparison of benign and malignant ratios of solid components in 45 mixed lung milled glass nodules

    分组 阳性(例) 阴性(例) 合计(例) 阳性率(%) χ2 P
    实性成分≤50% 11 18 29 37.93 6.13 0.01
    实性成分>50% 13 3 16 81.25
    合计 24 21 45 53.33
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-06-03
  • 刊出日期:  2019-01-01

CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节的诊断价值

    通讯作者: 王道清, 1226417279@qq.com
  • 河南中医药大学第一附属医院放射科,郑州 450000

摘要:  目的 探讨CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节(GGO)的诊断价值。 方法 选取2017年1月至12月行CT检查的59例肺GGO患者,均接受CT引导下经皮穿刺活检,经手术、临床或随访结果证实。根据肺GGO轴位最大直径、实性成分所占比例、病变位置、距胸膜的距离、穿刺针-胸膜的角度、调针次数进行分组,采用单因素分析测定诊断的准确率、灵敏度、特异度及并发症的发生率。混合型GGO中实性成分≤50%和>50%之间的良恶性比较采用χ2检验。 结果 CT引导下经皮穿刺活检对59例周围孤立性肺GGO患者诊断的准确率、灵敏度和特异度分别为89.8%(53/59)、84.2%(32/38)、100%(21/21),病理结果均证实为腺癌。根据方法中的不同分组,测定诊断的准确率较高且均≥80%,灵敏度均≥75%,特异度均为100%,但总体并发症的发生率较高。混合型GGO实性成分≤50%和>50%之间的良恶性比较,差异有统计学意义(χ2=6.13,P=0.01)。 结论 CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺GGO具有较高的诊断价值,GGO中实性成分比例与其恶性程度有一定的相关性。

English Abstract

  • 肺磨玻璃结节(ground-glass opacity,GGO)即通常所称的毛玻璃密度结节,是肺结节非特异性的影像学表现之一,其包括单纯型肺GGO和混合型肺GGO。有研究表明,以肺GGO为表现的早期肺癌手术治疗后,5年生存率可达100%[1]。在早期鉴别出浸润性病变和微或无浸润性病变后,通过及时的治疗,对提高患者的生存率及生存质量有着重要意义[2]。若肺GGO过度诊断和治疗,不仅增加社会医疗负担,而且加重患者的心理负担。因此,对肺GGO良恶性的判定越来越受到影像科医师的重视,也成为临床医师面临的重大挑战。我们通过分析59例周围孤立性肺GGO患者,采用CT引导下经皮穿刺活检进行病理诊断,探讨其可行性及安全性,在保证样本质量的前提下,尽量避免气胸、出血等并发症的发生,为临床提供一种准确率高、风险小的方法。

    • 回顾性分析2017年1月至12月就诊于我院行CT引导下经皮穿刺活检的59例周围孤立性肺GGO患者。其中男性34例、女性25例,年龄(51.82±2.73)岁(40~60岁)。纳入标准:①术前肺GGO性质待定,需行CT引导下经皮穿刺活检确诊;②无血凝障碍及出血倾向;③无严重的心肺功能疾病;④均签署知情同意书,能够接受告知的所有手术风险;⑤能够积极配合手术。反之则为排除标准。

    • 德国SIEMENS公司生产的16排螺旋CT(Somatom Scope);美国BardMagnum公司生产的17自动弹射穿刺活检枪、17G同轴套管针。康乃欣生物医疗科技有限公司生产的标本固定液(10%福尔马林)、细胞固定液(TCT);深圳市思美泉生物科技有限公司生产的2%盐酸利多卡因;佛山双鹤药业有限责任公司生产的氯化钠溶液。

    • 术前1 h患者肌肉注射2 ku血凝酶1支,防止术中出血。根据患者病变所在的位置,选取合适的体位。贴定位标记线。行胸部连续CT扫描,参数:电压100 kV,电流150 mA,准直1.5 mm,层厚1 mm,间距1 mm。设定进针路径,用5 mL的2%盐酸利多卡因逐层麻醉至胸膜,胸膜麻醉要充分,麻醉时边进针边抽吸,避免麻药注射进血管内。将17G同轴套管针沿设定好的进针路径破皮进针,行针约至胸膜处再次行CT扫描,确定穿刺针按原设计针道进针,如若偏离应及时调整。然后快速突破胸膜,缓慢进针至病灶位置,针尖应尽量位于GGO内部(混合型GGO,针尖尽量位于实性部分内)。应用17G全自动活检枪取材(若不满意,可用注射器旋转抽吸),取材范围尽量限定在结节内部。手术最后患者再行胸部CT扫描。嘱患者24 h内卧床休息,避免剧烈运动、大声说话、剧烈咳嗽等常规注意事项。

    • 观察指标:CT引导下经皮穿刺活检,根据59例周围孤立性肺GGO的轴位最大直径、实性成分所占比例、病变位置、距胸膜的距离、穿刺针-胸膜的角度、调针次数进行分组,采用单因素分析测定诊断的准确率、灵敏度、特异度及并发症的发生率。

      诊断标准:对恶性结节经手术后病理结果证实;良性结节根据随访过程中病灶大小稳定或缩小而确定。

    • 采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。恶性肺GGO为阳性,良性肺GGO为阴性。连续变量符合正态分布,肺GGO中实性成分>50%和≤50%之间的良恶性比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

    • 59例周围孤立性肺GGO患者中,真阳性病变32例、真阴性病变21例、假阴性病变6例,CT引导下经皮穿刺活检诊断的准确率、灵敏度和特异度分别为89.8%、84.2%和100%,误诊率为0,漏诊率为15.8%,阳性预测值为100%,阴性预测值为77.8%(表1)。病理结果均为腺癌。典型病例的CT图像和病理图见图1

      病理结果 经手术、临床或随访结果证实 合计
      阳性(恶性) 阴性(良性)
      阳性(恶性) 32 0 32
      阴性(良性) 6 21 27
      合计 38 21 59

      表 1  CT引导下经皮穿刺活检对59例周围孤立性肺磨玻璃结节患者的临床和病理结果(例)

      Table 1.  Clinical and pathological results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity under CT guidance            percutaneous biopsy(case)

      图  1  周围孤立性肺磨玻璃结节患者(男性,47岁)的CT图和病理图

      Figure 1.  CT and pathology of patients with solitary lung ground glass-opacity (male, 47 year)

      表2的结果显示,CT引导下经皮穿刺活检对不同分组的59例周围孤立性肺GGO患者诊断的准确率较高且均≥80%,灵敏度均≥75%,特异度均为100%,但总体并发症的发生率较高。

      分组 例数 灵敏度(%) 特异度(%) 误诊率(%) 漏诊率(%) 准确率(%) 并发症的发生率(%)
      轴位最大直径(d,cm)
       d<1 21 85.7(12/14) 100(7/7) 0 14.3(2/14) 90.5(19/21) 59.4
       1≤d<2 27 82.4(14/17) 100(10/10) 0 17.6(3/17) 88.9(24/27) 42.7
       d≥2 11 85.7(6/7) 100(4/4) 0 14.3(1/7) 90.9(10/11) 31.1
      实性成分所占比例
       pGGO 14 77.8(7/9) 100(5/5) 0 22.2(2/9) 85.7(12/14) 54.7
       mGGO实性成分≤50% 29 89.5(17/19) 100(10/10) 0 10.5(2/19) 93.1(27/29) 36.2
       mGGO实性成分>50% 16 80.0(8/10) 100(6/6) 0 20.0(2/10) 87.5(14/16) 41.1
      病变位置
       上叶 27 82.4(14/17) 100(10/10) 0 17.6(3/17) 88.9(24/27) 42.3
       中叶 6 75.0(3/4) 100(2/2) 0 25.0(1/4) 83.3(5/6) 39.7
       下叶 26 88.2(15/17) 100(9/9) 0 11.8(2/17) 92.3(24/26) 59.6
      距胸膜的距离(cm)
       <1 21 86.7(11/13) 100(8/8) 0 13.3(2/13) 90.5(19/21) 41.2
       ≥1 38 84.0(21/25) 100(13/13) 0 16.0(4/25) 89.5(34/38) 54.7
      穿刺针-胸膜的角度(α)
       α<30° 7 80.0(4/5) 100(2/2) 0 20.0(1/5) 85.7(6/7) 61.1
       30°≤α<60° 35 85.7(18/21) 100(14/14) 0 14.3(3/21) 91.4(32/35) 49.7
       α≥60° 17 83.3(10/12) 100(5/5) 0 16.7(2/12) 88.2(15/17) 41.1
      调针次数(次)
       0 43 88.9(24/27) 100(16/16) 0 11.1(3/27) 93.0(40/43) 33.3
       1 11 71.7(5/7) 100(4/4) 0 28.3(2/7) 81.8(9/11) 42.7
       ≥2 5 75.0(3/4) 100(1/1) 0 25.0(1/4) 80.0(4/5) 57.1
       注:表中,GGO:磨玻璃结节;pGGO:单纯型GGO;mGGO:混合型GGO。

      表 2  CT引导下经皮穿刺活检对不同分组的59例周围孤立性肺GGO患者的诊断结果

      Table 2.  Diagnostic results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity in different groups under CT guided percutaneous biopsy

      表3可见,混合型肺GGO实性成分≤50%和>50%之间的良恶性比较,差异有统计学意义(χ2=6.13,P=0.01)。

      分组 阳性(例) 阴性(例) 合计(例) 阳性率(%) χ2 P
      实性成分≤50% 11 18 29 37.93 6.13 0.01
      实性成分>50% 13 3 16 81.25
      合计 24 21 45 53.33

      表 3  45例混合型肺磨玻璃结节不同比例实性成分的良恶性对比

      Table 3.  Comparison of benign and malignant ratios of solid components in 45 mixed lung milled glass nodules

    • 肺GGO在CT图像上表现为云雾状、浑浊、模糊的稍高密度影,但其内的血管及支气管纹理仍可见[3]。肺GGO形成的病理学基础包括患者在呼气相终末时,肺泡腔内含气量减少,单位像素内肺泡壁的数目增加,但肺间质正常;肺间质因肿瘤、纤维组织增生、炎症等病变增厚时,造成每个像素内空气含量减少而组织量增多;肺泡腔内出血或积液也可导致磨玻璃密度影。近年来,随着CT分辨率的提高以及低剂量CT筛查的普及,更多的肺GGO(包括浸润性、微浸润性或非浸润性结节)被筛查出来,此时患者是否手术应慎重考虑。一方面,避免因切除非浸润性结节而造成胸部组织器官的损害,造成过度治疗;另一方面,恶性结节一旦被明确诊断,应该尽早手术,为患者争取更好的预后[4-5]。然而如何判断肺GGO的良恶性成为影像科医师面临的重大挑战。

      CT引导下经皮穿刺肺GGO具有较高的准确率、灵敏度和特异度,又因并发症少、安全性好等优势而被用于临床诊断[6]。本研究59例肺周围孤立性肺GGO患者均行CT引导下穿刺活检,得到足够量的组织标本进行病理学检查,诊断的准确率为89.8%、灵敏度为84.2%、特异度为100%、误诊率为0、漏诊率为15.8%、阳性预测值为100%、阴性预测值为77.8%。Kim等[7]报道,CT引导下经皮穿刺活检对肺部恶性GGO的准确率、灵敏度和特异度分别为92%、90%和91%。与本研究的结果基本一致。肺GGO作为一种非特异性影像学表现,良恶性不易判断,通过早期对肺GGO的定性鉴别,恶性患者能得到及时治疗,良性患者避免过度治疗,使患者得到最大收益。

      肺GGO在纵隔窗上不显影或仅显示GGO的实性成分。国内外研究结果表明,肺GGO中所含实性成分越多,其恶性的可能性就越大[8-9]。Yanagawa等[8]认为,混合密度的肺GGO内实性成分的多少,可作为鉴别良恶性及侵袭性的依据之一,即实性成分越多,恶性的可能性越大。若为恶性,则实性成分越多,侵袭性越大。本研究通过对45例混合型肺GGO中实性成分多少的对比分析得出,实性成分>50%和≤50%之间的良恶性有明显差异,实性成分越多,穿刺成功率越高,并且对其诊断的准确率也越高。何慧等[9]认为,对部分实性肺GGO的恶性程度如高度怀疑,可进行穿刺活检或手术切除,单纯型GGO不伴其他影像学征象,可随访观察;单纯型GGO伴有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等影像学征象时,常常提示为恶性,可行胸腔镜下肺叶、肺段切除术。虽然混合型GGO内实性成分在某种程度上反映了肿瘤细胞增殖程度及浸润深度,但随着结节恶性程度及浸润深度的增加,磨玻璃样成分也增多。因此在判断结节性质时,要结合影像学特征及穿刺病理结果等其他检查综合评估其恶性风险。

      CT引导下经皮穿刺活检是肺部非血管介入方面的重要手段之一,主要是因为准确率高、相对安全而被广泛用于肺部病变的临床诊断。但也有一些并发症存在,最常见并发症为气胸、出血(肺内出血、咯血)等。研究结果表明,肺部穿刺气胸、出血的发生率分别约为20%、7%~30%[10-11]。气胸是在穿刺过程中脏层胸膜的损伤所致,脏层胸膜损伤越大,发生气胸的可能性越大,影响因素有病灶-胸膜的距离、调针次数、胸膜-进针角度等;出血主要与肺内穿刺深度,病灶到胸膜的距离、病灶周围血管及患者的凝血功能等相关,但大部分气胸、出血均为轻度,并不需要处理[12-13]。本研究结果发现,并发症的发生率和以往文献报道[10, 14-15]一致,并且对于肺部GGO,术者操作的熟练程度也是成功的关键因素之一。随着穿刺技术的逐渐成熟,并发症的发生率呈下降趋势。术前应综合考虑各个方面的因素,根据肺GGO自身特点及与邻近器官、血管的关系制定合理的进针路径,取得患者的配合,提高手术的成功率,降低并发症的发生率。本研究结果发现,对于肺部GGO的穿刺应重点注意以下几个方面:①若为混合型GGO,针尖尽量位于实性部分内,以保证每一枪都能穿刺病灶;②对于应用全自动活检枪的取材不满意时,可用注射器旋转负压抽吸,但要掌握力度和深度,若旋转负压抽吸失败,可用注射器抽吸少量生理盐水注入病灶,再进行抽吸脱落细胞;③取材时应尽量避免损伤正常肺组织及周围血管,因为病灶周围一旦出血,极易掩盖病灶,会降低穿刺的准确性。

      CT引导下经皮穿刺活检诊断周围孤立性肺GGO具有较高的准确率、灵敏度和特异度,同时操作简便、创伤小,患者的经济负担较轻,可以被大多数患者所接受。虽然整体并发症的发生率较高,但真正需要处理的并发症并不多。

      利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展,不涉及任何利益冲突。

      作者贡献声明 杜海豪负责资料的收集、论文的撰写;谭雄木负责资料的收集;程留慧负责论文的修订;王亚洲、窦允龙负责试验的实施;王道清负责研究命题的设计和统计分析。

参考文献 (15)

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