2例良性孤立性肺结节的18F-FDG PET/CT诊断辨析

贾朝阳 陈薇 宋秀宇 朱磊 刘建井 刘晓园 杨钊 杨震 徐文贵

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2例良性孤立性肺结节的18F-FDG PET/CT诊断辨析

    通讯作者: 徐文贵, wenguixy@163.com

Differential diagnosis and analysis of two cases of benign solitary pulmonary nodule by 18F-FDG PET/CT

    Corresponding author: Wengui Xu, wenguixy@163.com
图(2)
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-12-05
  • 刊出日期:  2019-01-01

2例良性孤立性肺结节的18F-FDG PET/CT诊断辨析

    通讯作者: 徐文贵, wenguixy@163.com
  • 天津医科大学肿瘤医院分子影像及核医学诊疗科 300060

摘要: 孤立性肺结节(SPN)是指肺内直径≤3 cm且边界清楚的单发病变。由于病变较小,其临床表现及影像学特征通常不典型,多在查体时发现。良性SPN种类繁多,包括肺结核、错构瘤、硬化性血管瘤、肺炎性肌纤维母细胞瘤(PIMT)等。笔者选取了在PET/CT显像中表现为高摄取而易出现误诊的2例良性病变,即肺结核和PIMT,对二者临床特征及影像学表现进行分析回顾、总结经验,以期从中得到启发,提高日后工作中临床医师对良性SPN诊断的准确率。

English Abstract

    • 1 简要病史与相关检查

      患者男性,17岁,主诉间断咳嗽、咳痰(白色黏液痰)伴胸痛1周,胸痛多为吸气时胸骨区疼痛,可忍受,无咯血、发热、盗汗、呼吸困难等。既往史:否认高血压,糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤、手术病史;否认输血病史。体格检查:无明显异常。实验室检查:肿瘤标志物鳞状细胞癌相关抗原(squamous cell carcinoma associated antigen,SCC)为1.6 μg/L(0~1.5 μg/L);血尿便常规、肝肾功能大致正常。影像学检查:外院胸部平扫CT示左肺占位性病变,边缘规整,未见毛刺,淋巴结未见明显肿大,无胸腔积液。PET/CT检查前未行特殊治疗,症状无明显改善。

      2 PET/CT影像学表现

      图1可见:①左肺上叶舌段贴近纵隔胸膜可见类圆形结节影,CT值为13 HU,边缘光滑,直径约为2.6 cm,PET显示异常放射性浓聚,SUVmax=25.5;②左肺上叶前段可见淡薄小斑片影,PET显像略见放射性浓聚,SUVmax=2.6。

      图  1  肺炎性肌纤维母细胞瘤患者(男性,17岁)18F-FDG PET/CT图

      Figure 1.  18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor(male,17 years old)

    • 1 简要病史与相关检查

      患者女性,61岁,查体发现右上肺结节20余日。无咳嗽、咳痰、发热、乏力、胸背部疼痛、活动后气喘等。既往史:20年前行开腹探查术;否认高血压、糖尿病及冠心病病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤史;否认食物及药物过敏史。体格检查:无明显异常。实验室检查:肿瘤标志物未查;痰涂片抗酸杆菌(−)。血常规:淋巴细胞百分比为51.40%(20%~50%)。尿常规:WBC为172.90个/μL(0~39个/μL)。肝肾功能:脂蛋白为332 mg/L(0~300 mg/L),余无明显异常。PET/CT检查前未行特殊治疗。

      2 PET/CT影像学表现

      图2可见:①右肺上叶前段可见结节,CT值为24 HU,边缘毛糙,大小约为1.5 cm×1.9 cm,PET显像可见放射性浓聚,SUVmax=9.0;②纵隔内多发淋巴结,边界尚清,部分中心可见淋巴门,大者约为0.6 cm×1.3 cm,PET显像部分可见放射性浓聚,SUVmax为3.1。

      图  2  肺结核患者(女性,61岁)18F-FDG PET/CT图

      Figure 2.  18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary tuberculosis(female, 61 years old)

    • 病例一:左肺上叶舌段结节,不除外恶性。

      病例二:右肺上叶前段结节,周围型肺癌可能性大,不除外炎性肉芽肿性病变。

    • 病例一:(左上肺)炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)。免疫组化:Vim(+)、CK广(广谱细胞角蛋白)(−)、CD34(−)、S-100(散在阳性)、Bcl-2(B细胞淋巴瘤2)(+)、CD99(部分弱+)、SMA(平滑肌肌动蛋白)(−)、ALK(间变性淋巴瘤激酶)(+)、Desmin(±)、CD117(−)。

      病例二:(右上肺)肉芽肿性病变,考虑结核。

    • 孤立性肺结节(solitary pulmonary node, SPN)主要分为良性和恶性两大类。恶性病变主要有肺癌、转移瘤及类癌等;良性病变包括结核、错构瘤、肺炎性肌纤维母细胞瘤(pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor, PIMT)、硬化性血管瘤等。良、恶性病变的多样性及二者影像、临床等多方面表现的重叠使得SPN的鉴别诊断成为临床工作的难题。PET/CT将病变的解剖特征与代谢活动相结合,在SPN的良、恶性鉴别诊断中具有较高的应用价值。然而,部分良性病变如PIMT、肺结核在PET显像中也可出现较高放射性浓聚,导致PET/CT诊断时可能出现假阳性结果。因此笔者选取了临床中PIMT和肺结核两种病变,对其进行分析讨论。

      IMT是一种罕见的间叶源性肿瘤,由肌纤维母细胞及纤维母细胞构成。以往曾被称为纤维黄素肉芽肿、浆细胞肉芽肿、炎性假瘤等,后来由于对该病的进一步认识,2002年世界卫生组织(WHO)将其正式命名为IMT,认为它是一种具有侵犯、转移及复发潜能的真性肿瘤。IMT几乎在全身各个部位均可发生,以肺部最为常见。PIMT占所有肺部肿瘤的0.04%~1.2%,好发于儿童及青少年[1]。患者可出现咳嗽、发热及咯血等症状,实验室检查可显示血沉加快、血小板增多,但二者均缺乏特异性,多数患者无明显症状,查体时才偶然发现。CT表现不一,常为位于肺周边的单发圆形或类圆形肿块影,密度均匀,边缘清晰,增强后明显强化。当PIMT与邻近组织粘连或受牵拉时可形成类似桃尖的棘状突起,即“桃尖征”。“平直征”指病灶边缘平直。研究认为,“桃尖征”及“平直征”是PIMT较为特异的CT征象[2]。PET/CT上PIMT多表现为高摄取,SUV为3.9~35[3-4],变化范围较大。

      肺结核是常见的呼吸道传染病,尽管全球范围内结核病的发病率呈缓慢下降趋势,中国的结核发病率仍居第2位。肺结核主要分为原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎。病理性改变主要分为增殖性、渗出性改变及干酪样坏死。肺感染结核杆菌后,在机体抵抗力下降、菌量过多、变态反应强烈的情况下,增殖性、渗出性改变可进展为干酪样坏死,由于病程的迁延及机体抵抗力的作用,干酪样坏死的周围出现纤维组织增生,包绕病灶阻止其蔓延,最终形成肺结核球。肺结核球属于特殊类型的继发性肺结核,临床表现以发热、盗汗、疲倦等结核中毒症状为主。CT表现:好发于上叶尖后段及下叶背段的单发圆形或类圆形结节,周围多见卫星灶;直径多为2~4 cm,边缘清晰,部分可出现分叶、毛刺、条索及胸膜牵拉;密度较高,增强后多无明显强化,内可见钙化灶,液化坏死时可形成空洞。活化的巨噬细胞及肉芽肿性病变常表现为18F-FDG高摄取[5],而活动期的肺结核因以增殖性病变为主,含有大量的巨噬细胞及新形成的肉芽肿性病变,从而在18F-FDG PET/CT上表现为高摄取。即使是双时相PET/CT,延迟后活动性结核也可出现摄取升高的表现,与肺癌等恶性病变相似。

      病例一为17岁男性患者,因咳嗽、咳痰(白色黏液痰)伴胸痛1周就诊,影像检查显示左肺上叶舌段结节,边缘较规整,无毛刺、分叶及胸膜牵拉征象,增强后CT值升高85 HU,呈明显均匀强化(图1中I)。PET显像SUVmax为25.5,呈显著高代谢,肺肿瘤标志物SCC也略微升高,是最终诊断为不除外恶性的主要原因。肺恶性病变中鳞癌、肉瘤样癌、原发性肺淋巴瘤以及良性病变中结核、PIMT在PET显像时均可出现明显葡萄糖高摄取,无法通过SUV对良恶性进行区分。肺肉瘤样癌通常体积较大,病灶可出现坏死而呈周边强化,与本病例影像表现不符。全身显像其他部位无明显肿大结节、邻近组织侵犯等恶性征象,从强化方式来看,CT值升高显著,并非肺癌常见的中度强化,虽然SCC略高于正常水平,但考虑到它在结核、结节病等多种肺良性疾病也可升高[6],因此指导诊断的意义不大。原发性淋巴瘤临床上较为罕见,好发年龄为50~60岁,诊断需要严格的标准,本病例仅17岁,不属于肺癌及原发性肺淋巴瘤的好发年龄,因此倾向于排除这两种恶性病变。良性病变中结核较为常见,也应纳入考虑范围。但患者无发热、盗汗等结核中毒症状,结节所在部位也并非结核好发的上叶尖后段及下叶背段,增强方式也与结核不一致。因此,通过回顾病例,层层排除,再从结节明显强化、边缘光滑、PET显像浓聚程度高来看,诊断PIMT也有迹可循。对本病例的分析结果也提示,虽然PIMT发病率较低,但对于排除了肺部恶性及其他常见良性疾病,影像学表现又较为符合的患者,应考虑到PIMT的可能性。

      病例二为老年女性,因查体发现右上肺结节就诊。影像学检查显示右肺上叶前段结节,边缘毛糙,可见毛刺,PET显像可见放射性浓聚。单就PET浓聚情况来看,肺癌、原发性肺淋巴瘤、结核、PIMT均有可能。原发性肺淋巴瘤、PIMT增强后通常强化明显,而本病例中结节未见明显强化(图2中I),与之不符。患者无明显结核中毒症状,痰涂片抗酸杆菌为阴性,病灶所在位置也非结核好发部位,这些表现均不支持结核的诊断,也是未将其放在第一诊断的原因。虽然病变强化方式与结核较为相符,但肺癌若出现囊变或坏死,也可无明显强化。同时患者年龄为61岁,属于肺癌的好发年龄。综合考虑后认为肺癌可能性大,肉芽肿性病变不除外。手术切除后,病理结果显示为结核。回顾病例后发现,虽然肺癌及结核均可有毛刺征象,但本病例中毛刺较为粗长,而肺癌毛刺多细短、僵硬,另外纵隔淋巴结摄取仅轻度增高,部分仍可见淋巴结门,提示良性可能。查阅文献也显示,随着免疫力的下降,老年人对于结核杆菌的反应变弱,可出现影像与临床症状不符的情况,易造成误诊[7]。对本病例的分析结果提示,对于临床表现不典型的老年性肺结核,更应仔细分析CT征象,综合考虑才能做出更加准确判断。此外,由于肺癌细胞中的卵磷脂水平较高,DNA合成及增殖能力强,因此虽然18F-FDG PET中肺癌与结核的摄取无明显差异,但当联合11C-胆碱或18F-氟代胸苷PET时,可提高诊断效能,有助于二者的鉴别。

      综上所述,良性SPN种类繁多,临床表现及实验室检查结果无明显特征,与恶性病变具有较高重叠,增加了鉴别诊断的难度。PET/CT虽然有助于SPN的良恶性鉴别,但对于呈明显放射性浓聚的良性病变来说可能出现假阳性结果。因此,对于良性SPN的诊断,应综合分析病变的好发年龄及部位、临床表现、CT征象及强化方式,关注细节特征,必要时还可结合新型显像剂,以提高诊断的准确率。

    • SPN的正确诊断和鉴别诊断,对于早期合理治疗、改善预后非常重要。而SPN的影像征象复杂多样,定性较为困难。近些年来,PET/CT在肿瘤的良恶性鉴别、分期、随访中发挥了越来越大的作用。据文献报道,针对>1 cm的孤立性肺结节,PET/CT的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别可高达95%、82%、91%、90%。

      在我国直径<3 cm的孤立性肺结节,以恶性肿瘤、结核瘤、IMT常见,本文以IMT和结核球为例进行了详细诊断分析,有临床症状、相关实验室检查的支持诊断,并列出与肺内其他病变的鉴别诊断要点,通过症状、年龄、病变好发部位以及相应的CT特征、FDG代谢特点等提高对SPN的定性诊断准确率,为PET/CT对孤立性肺结节的诊断提供了较好的思路。期待作者能对其他类型的SPN作出更全面的诊断解析,为PET/CT的诊断提供更好的解析方法。

      点评专家 程祝忠教授,医学博士,主任医师,电子科技大学医学院研究员,电子科技大学医学院硕士研究生导师,川北医学院硕士研究生导师。现任四川省肿瘤医院影像科教育培训部主任;四川省肿瘤医院PET/CT中心主任;中国抗癌协会肿瘤核医学专委会常委;中国生物材料学会影像材料与技术分会委员;四川省医师协会放射专委会常委;四川省医学会核医学专委会委员;四川省医师协会核医学医师分会委员。

      利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展,不涉及任何利益冲突。

      作者贡献声明 贾朝阳负责论文的撰写与修订;陈薇、宋秀宇负责论文的审核与校对;朱磊、刘建井、刘晓园、杨钊、杨震负责病例与文献的收集;徐文贵负责论文的整体设计与审阅。

参考文献 (7)

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